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        【事故調查】海員洗艙墜落死亡!也反應了糟糕的醫療條件

        時間:2018/6/28 11:38:36 點擊:

          內容提示:一海員清艙時跌落死亡,側面也反映了糟糕的海員醫療條件。警示大家務必對安全提高重視!...


        一艘干散貨船舶名為Perth I,馬耳他船旗,希臘船東。2016年5月,該輪在巴林裝載33000噸高嶺土和11000噸長石后前往阿聯酋哈伊馬角 Mina Saqr Port港卸貨。

        2016年5月27日開始卸貨,2016年5月30日完貨。由于該輪下一票貨仍將在該港裝載,卸貨完畢后該輪開出港區OPL范圍外漂航洗艙。
        【事故調查】海員洗艙墜落死亡!也反應了糟糕的醫療條件
        2016年5月30日0600,該輪開始所有船艙的清洗工作。(PS:早上6點就開始工作,海員的工作強度可想而知)。

        第二天(5月31日)中午,該輪大副在對船艙進行檢查時觀察到其中NO.1船艙壓載水艙排氣管后有貨物殘余(如下圖所示位置)。后大副命令水手長安排一名AB(水手)在晚飯后前去清洗掉該區域的殘余貨物。
        【事故調查】海員洗艙墜落死亡!也反應了糟糕的醫療條件

        當天1800,AB 1 和 AB 2 在穿戴好安全鞋,工作服,安全帽,手套以及安全帶并攜帶上一把6米長的鋁梯,小桶,和一些抹布,塑料袋前往上述NO.1貨艙指示位置進行清洗作業。
        【事故調查】海員洗艙墜落死亡!也反應了糟糕的醫療條件

        AB 2進到船艙后,在214號和213號肋骨之間安放好鋁梯。 AB 1爬上鋁梯后爬上船艙固定鐵梯進行殘余清理工作。根據AB 2 事后描述,摔下時,AB 1 的安全帶并未綁上安全繩。

        AB 2在船艙里開始清理掉落艙底的貨物殘余,并裝入袋中。據其回憶,大約在1845,在聽到一聲巨大的響聲后他立即轉頭看到AB 1正從斜邊艙板上滾下,隨后躺在了艙底。如圖位置:
        【事故調查】海員洗艙墜落死亡!也反應了糟糕的醫療條件

        隨后1915,該名傷員被轉移至船舶醫院進行救治,根據馬耳他船旗國發布的事故報告稱,在船上醫院,二副對這名傷員進行了簡單的急救,傷口清洗,注射100 mg 雙氯芬酸鈉Diclofenac Sodium來緩解疼痛。

        1920,船長試圖與公司醫生聯系,未能成功。當時,該名傷員意識清晰,表達清楚,雖然身體有部位有疼痛感,但是仍然能夠移動四肢。傷勢并未引起嚴重注意。

        2000,船長決定提前兩天將船靠泊 Mina Saqr 港以便能夠方便的安排傷員撤離就醫。

        2020,船長向公司醫生發送了一份medical report,寫到:“傷員意識清醒,能聽說,能夠正常呼吸,能夠排泄。嘔吐過一次,現在休息。原文:the casualty’s condition conscious, able to speak and listen, able to breathe properly, able to excrete. Vomited once and resting now。”

        2230, Perth I 在港方的指示下拋錨于錨地,錨位 26° 00.70’ N 055° 58.76’ E. 

        2300,受傷AB報告狀態平穩。

        大約第二天0200,照看該名傷員的另外兩名船員向船長報告,傷員病情開始惡化,值得注意的是,在那時船長仍然沒有收到關于其發出的medical report的反饋。再次試圖聯系公司也未果。

        船長隨即前往船舶醫院,發現受傷AB已經呼吸困難,并且身上有劇烈疼痛。其頭部和膝蓋原先的腫脹部分開始變黑。二副隨即開始給傷員吸氧并再次服用止痛藥物。船長隨即聯系了代理要求立即得到醫療救援。

        但是船長被代理告知還沒有辦好移民手續因此不能立即提供幫助。隨后船長多次聯系代理稱船上情況緊急,代理隨后答應將做出必要的安排,但是同時也強調,只有到白天才能安排傷員撤離。

        最后,經過公司以及船上多方面的協調,Mina Saqr 港口當局于0600聯系了該船告知船長已經安排了傷員撤離。

        0700,傷員觀察到呈睡眠狀態,淺呼吸。

        0900,一艘名為Inchcape 5的補給船終于來到Perth I旁邊。0915,傷員被用擔架順利轉移到Inchcape 5輪。

        當天晚些時候,該輪船長接到通知,傷員在被送到醫院后不久被宣告不幸死亡。

        馬耳他船旗國在報告中指出,救助該名傷員的其他船員在救助過程之中得到的無線支持非常有限。

        安全調查關注的是,援助得到幫助的范圍有限,以至于該船海員無法意識到一個人在事故發生后不久就會嘔吐(就像本起事件受傷人員一樣),極有可能是因為頭部受到傷害所致。

        調查結果:
        本次事故中
        直接不安全因素:
        如上圖所示,鋁梯頂部和船艙內肋板上的固定梯底部有大約1500mm(1.5米)的距離,AB1下來時,需要抓住固定艙梯的第一級并完全伸展身體才能用腳夠著鋁梯第一級。
        AB1下梯時,必須先解除安全繩,而就在其在兩梯之間過度時失足墜落。
        潛在不安全因素:
        AB 2 因為要負責艙底清理工作,因此其作為照看人的關注重點被分散。;
        該公司SMS中沒有專門針對洗艙工作的 forms, checklists 或則文字注意事項描述;
        海員得到的醫療援助太有限。

        據馬耳他船旗國透露,正在事故發生后,該船所屬公司進行了以下安全整改:

        根據 ISM Code第9節規定,公司進行內部調查并與相關各方分享調查結果。

        公司所有的船長和大副都必須參加醫療保健和急救、風險評估、事故和事故調查和分析的課程。

        修改公司安全管理手冊中關于清洗貨艙以及相關安全方面的注意事項。

        該公司的官方名單中還增加了額外的聯系方式,以便在緊急情況下使用。

        作者:Captain X 1 來源:信德海事

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